《Dr.倫太郎》是一部關于日野倫太郎在慧南大學醫(yī)院精神科的工作經(jīng)歷的電視劇。倫太郎是一位醫(yī)術高超、充滿熱情和同情心的醫(yī)生，他總是全力以赴地為病患著想，勇于打破傳統(tǒng)的治療方式。他的行為得到了青梅竹馬的外科醫(yī)生水島百合子、護士桐生薰以及實習醫(yī)生川上葉子的支持，但也遭受到精神科主任宮川貴博等人的責備和反對。倫太郎作為一名精神科醫(yī)生，承受著巨大的壓力，因此他常常去前輩荒木重人的心理診所發(fā)泄自己的情緒。在一次例行的社交活動中，倫太郎遇到了美麗的藝伎夢乃。夢乃既優(yōu)雅華貴，又機智可愛，她甜美的笑容掩蓋了一個普通人無法想象的黑暗世界。倫太郎察覺到了夢乃的異常，出于愛意或醫(yī)生的職責，他無法袖手旁觀，決定采取行動。《Dr.倫太郎》通過講述倫太郎在精神科醫(yī)院的工作經(jīng)歷，探討了精神疾病和人性的復雜性。劇中的角色們面臨著各種挑戰(zhàn)和困境，但他們始終堅持著對患者的關懷和治療的信念。這部電視劇通過溫暖的故事和深入的人物刻畫，向觀眾傳遞了關于人性和人情的思考和啟示。

主要內(nèi)容為發(fā)散式吐槽科普羅里吧嗦兼名詞解釋，中英夾雜有，盡量客觀但偏見不可避免地有。如果有特別好奇的地方lz可以就有限的知識回答。歡迎同行交（打）流（臉）。

一家之言，謝絕轉載。。

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第十集

完結啦！標準的日式大團圓結局。

我沒有過喜歡上client的反移情經(jīng)歷（比較喜歡見某幾個這種程度還是有的），可以講講強烈移情的經(jīng)歷。被client真心誠意告白時，一方面想肯定client的心情是真實的，另一方面又想指出你看到的是作為咨詢師的我，而且我只做了那么少self disclosure，你并不知道我在工作以外的模樣，一切都是由對另外某個人感情的投射＋盟友感＋自己腦補產(chǎn)生的。所以我覺得明良能說出“我喜歡的是作為醫(yī)生的倫太郎”實在太了不起了，非常insightful。至于怎么處理強烈移情，我試過向client科普移情，但效果不是很好。這方面還要繼續(xù)摸索學習，希望未來能有一位能真正聽到我說話的督導，也熱烈歡迎同行分享自己的經(jīng)驗。

關于倫太郎最后在課上說的那段話，我有一處不太贊同——“引導患者過上更加幸福的人生”。比起“引導”，應該更像“協(xié)助”。評論里有朋友寫“看片后越來越覺得心理治療像是給殘缺的人一根拐棍，路還得自己走”，比喻特別棒，確實是這樣。并且定義“更加幸福的人生”也應該是client的工作，而不是咨詢師或者醫(yī)生的，否則未免太過傲慢。沒有任何一個威權或者任何一條“普世價值觀”能保證人可以過上幸福的人生。不能原諒你的父母？那就不要原諒好了，只要這沒有影響到你的日常生活。強迫自己去做反而可能因為無法原諒而產(chǎn)生負罪感。每個人都是獨特的個體，and you are the expert of your life.

理事長的診斷是急性應激障礙，acute stress disorder（ASD）。倫太郎里的案例一直比較典型，但是這次的我有點小疑問。診斷標準的第一條就是經(jīng)歷或者目睹過創(chuàng)傷（trauma）。理事長這事兒雖然很糟心，但應該不能算是trauma。DSM中一般認為trauma是生命安全受到威脅，或者受到嚴重傷害，無論是physical、psychological或者是sexual方面。是trauma與否不取決于嚴重程度，而是為了確保大家在談論的是同一個概念。而有時有些慢性壓力比單一創(chuàng)傷事件傷害更大。所以理事長的經(jīng)歷不算trauma并不是因為不夠嚴重或者傷害不夠大，而是性質(zhì)不同。同時ASD的診斷標準也沒有提及面部抽搐這一類癥狀。所以我覺得可以考慮的診斷是Adjustment Disorder，而不是ASD。Adjustment Disorder不一定發(fā)生在創(chuàng)傷之后，任何有壓力的事件都算。ASD產(chǎn)生的主要情緒是恐懼、無助感，而Adjustment Disorder可能產(chǎn)生的是憤怒、抑郁、負罪感。
Acute stress disorder（ASD）在DSM4中第一次被引入，用以描述在產(chǎn)生PTSD之前的對創(chuàng)傷的急性應激障礙。研究證明ASD患者有更高的可能性得PTSD。ASD經(jīng)常被詬病的一點就是診斷不包含其他消極情緒（比如抑郁憤怒），所以在這點上Adjustment Disorder適用范圍更廣。不過也有可能是日本的診斷手冊和美國不同就是了……

另外新聞發(fā)言官問到夢乃，按保密協(xié)議，連夢乃是不是自己的client這點都不能說。我也遇到過類似的情況，最后以尷尬的微笑蒙混過去了……

嗯，這集好像暫時也想不到還有什么可寫的了。一開始只是有些話不吐不快，并沒有想到會堅持每集寫評論到最后，兩個月下來都快養(yǎng)成習慣了。過程中學到了很多也鞏固了不少知識。謝謝給我留言的大家，以及默默看沒有留言的大家（我知道應該不少因為我也是這個類型）。有人看所以我才堅持了下來，也有機會稍微以行業(yè)外人士的目光檢視了一下目前為止的學習和工作。最后祝大家都能找到那條獨特的讓自己幸福的道路，咱們……后會有期？哈哈哈！

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大約也有別人對倫理的規(guī)定好奇，所以我把回復里的評論貼出來。

美國的情況是有三個機構有官方倫理守則，NASW（美國社會工作者協(xié)會），APA（美國心理協(xié)會），和NBCC（美國咨詢師認證管理委員會）。全部禁止與當前案主有任何浪漫／性關系，APA（Ethical Standard 10.08）和NBCC（不熟悉所以不太確定）提到雖然不建議但是可以在結束治療兩年后有浪漫／性關系。又有一說五年，好像是老師上課提到，出處不記得了。總的來說是治療中絕對不可以，如果發(fā)生了被發(fā)現(xiàn)了會被吊銷執(zhí)照（三個機構又各自有不同的執(zhí)照），就算結束治療也不建議這么做。

本劇雖然拍了違法倫理的劇情，但讓人無法斬釘截鐵地否定主角，也是很成功……

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第九集

先跑個題，我畢業(yè)啦！

這集看完很復雜，日劇跑和預告里的結婚宣言，作為（擁有少女心的）普通觀眾來看覺得很美，作為精神健康從業(yè)者實在不敢茍同。如果要給這集起一個小標題，大概就是每個人都有病，以及倫太郎自己的病。
每個人都有自己的issue，都有某一處或者幾處偏離了“常態(tài)”。說起來“正常”又是什么，誰來定義？是正態(tài)分布上的80%區(qū)間？95%？就算真的有了“正常標準”的調(diào)查統(tǒng)計，大家又都說了真話嗎？畢業(yè)典禮上的嘉賓講真正的聰明是你知道除了你生活以外，還存在許多種不同的生活方式。我們都活在某個bubble里，根據(jù)自己的喜好、三觀、政治傾向無意識地挑選與之交往的友人，所以就以為這是“常態(tài)”了。
（以下是我的個人價值觀，你完全可以不贊同）我也遇到過不少“正常”且循規(guī)蹈矩的中國留學生，他們勤勤懇懇讀自己并不感興趣的專業(yè)，和一大批中國人印度人競爭，畢業(yè)后找一份穩(wěn)定的提供h1b的工作。但這樣無趣的正常讓我沒有一點去了解他們的欲望，還不如我的client們有趣……可能因為對正常的崩壞充滿興趣，我才會在最初選這個方向吧。

之前在留言里我也寫過，戀愛可以增強理解和共情能力，不該回避。倫太郎因為這塊經(jīng)驗的缺失，一步一步過界卻看不到自己真實的感覺。換句話說，因為他沒有（或者很少）戀愛經(jīng)驗，同時一直在自我暗示我是醫(yī)者，才不能馬上察覺失控的反移情。下集就是最終話了，我矛盾地不想他和夢乃有什么實質(zhì)性進展，因為那簡直就是在向普通大眾傳達“和咨詢師戀愛是ok的”這種錯誤信息。
姐姐說倫太郎就是不想自己受傷簡直一針見血。因為過去的經(jīng)歷倫太郎自發(fā)產(chǎn)生了對待消極負面情緒的防御機制，問題是這種機制并不只對負面情緒起抑制作用，對開心的dokidoki的緊張的情緒的感受能力也一并被削弱了。以個人經(jīng)驗來講，就是什么都隔著一層透明的膜的感覺。所以倫太郎也未必是主動刻意地避免受傷，而是長久以來的習慣難以改變。
劇中前輩說client也可以拯救醫(yī)者，這是真的，前提是沒發(fā)展到幾個自己都不夠嫁的地步。去年年底我有段不知道自己在干什么，什么問題也解決不了，還正兒八經(jīng)考慮再轉行的危機。讓我重新看到自己在做什么工作的就是我的client們。一個對我說你來之前我每天都在考慮跳樓，現(xiàn)在不會了，你已經(jīng)在救人了，所以你是我的superhero；另外一個對我說謝謝你聽到vent，每周過來一下感覺好很多。

最后照例還得上點干貨，講講前輩的進食障礙吧。前輩并沒有主動的催吐行為，所以應該是進食障礙下的binge eating disorder（暴食癥？）。DSM5第一次把binge eating disorder單獨作為一個診斷列出來，此前只能寫為“eating disorder not otherwise specified”（廣泛性進食障礙？）。Binge eating disorder和Bulimia Nervosa的差別在于前者只是怒吃，后者怒吃完還伴隨催吐、節(jié)食、劇烈運動等行為。Binge eating disorder也一樣會產(chǎn)生吃太多的羞恥感（前輩看到人來會把食物藏起來），病理不明，一般認為是生理、心理、社會因素的共同作用，不過患者基本都有比較大的精神壓力。感覺醫(yī)院的醫(yī)生們把各種壓力大產(chǎn)生的毛病都得了一遍啊……所以哪里的體制內(nèi)都不好混。進食障礙下還有一個分類是Anorexia nervosa，神經(jīng)性厭食癥。Anorexia nervosa和bulimia nervosa都和對自己形體形象的擔憂顧慮有聯(lián)系，患者覺得自己過胖所以斷食，或者吃完催吐。Binge eating disorder則并沒有這方面的必然聯(lián)系。Anorexia nervosa和bulimia nervosa的致死率略高，在一成左右，而且和成癮一樣也是慢性疾病，很容易relapse。女性發(fā)病率比男性高很多，特別是青春期少女。美國這方面的意識還挺強，如果是和青少年工作的人應該了解比我多，學校咨詢中心的問卷里也會包含進食方面的內(nèi)容，不少電影美劇里也會拍到。

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第八集

這周的中心思想是“直面過去的回憶”，那評論就走雞湯路線好了。

Unexpressed emotions will never die. They are buried alive and will come forth later in uglier ways.
——同學po出來的并不知道實際上是不是弗洛伊德說的至少我沒查到出自哪本書但是依然覺得很有道理的一句話
未被表達的情緒不會就此死亡。它們只是被活埋，未來會以一種更丑惡的形態(tài)出現(xiàn)。

之前簡略提到過PTSD（創(chuàng)傷后應激綜合征）但是沒有細說。PTSD最核心的癥狀是「回避」，回避所有一切讓自己想起創(chuàng)傷的東西，回避回想創(chuàng)傷本身，有時會有暫時的記憶缺失。DSM5中對PTSD診斷做出的一個修正是即使符合一切癥狀，沒有回避的話就不能診斷為PTSD。所以很多創(chuàng)傷治療導向的方法都在exposure上做文章（……這里exposure該怎么翻譯不太確定），例如TF-CBT、prolonged exposure，具體來講就是反復回溯創(chuàng)傷部分，直到降回正常敏感度。
另一方面，五郎的心因性視力障礙應該屬于conversion disorder里的一種，影響范圍包括但不限于五感、運動機能，通常與壓力或者創(chuàng)傷有關。有研究證明亞洲人更容易因為心理原因產(chǎn)生身體上的不適。
大部分人并沒有得PTSD，但依然會產(chǎn)生回避的應對機制，其實本質(zhì)是一樣的，因為自我保護所以不想去回想那些糟糕的回憶或者不想面對巨大的壓力。但回憶／壓力并不會因為你不去想它就不存在，如果不處理，it will come forth later in uglier ways。一直覺得整個東亞文化都很缺乏識別、正確處理和紓解情緒的手段，所以才更容易在生理上表現(xiàn)出來。無論是這集的五郎還是之前的REM睡眠行為障礙，都是壓力無法紓解的結果。我在二十多歲來到另一種文化里，發(fā)現(xiàn)和別人相比自己根本沒有足夠的詞匯來表達我的感覺，甚至很多時候識別不出我的感覺。這把年紀開始學別人從小就習以為常的事情，有點痛苦但也產(chǎn)生很多insights。

再說一說主線劇情。這集的琉璃子更立體了，在和明良說我不需要你時，微妙地有點動搖（給演員點贊），讓我感覺她其實也在心理上依賴明良，雖然方式不太健康。比起單單一個毫無情感只知道剝削利用女兒的惡毒母親，這里的形象鮮明多了。
倫太郎從手術室外跑回辦公室接電話的語氣太讓人佩服了，安定沉穩(wěn)絲毫不動搖。如果咨詢師在這里和client一起驚慌，只會讓危機升級。說到這里可以提一下兩種精神療法的approach，一種是supportive，一種是expressive。前者用于本身不太high functioning的來訪者，比如時常有危機，自尊比較低，或者是智力發(fā)展滯后。這種治療風格里咨詢師說得比較多，要給來訪者很多支持，樹立可以參考的榜樣，必要時會給出建議。明良明顯應該使用這種風格，因為她實際上還是個小朋友。expressive用于精神狀態(tài)比較穩(wěn)定，沒有危機，對自我有洞察力的群體。這種情況下咨詢師說的很少，不會給建議，大部分是在幫助來訪者理清思緒，看到自己一個人看不到的東西。
關于什么時候表達出堅定不動搖，什么時候表達自己感同身受，我還在找這個平衡。我曾經(jīng)有一個偏向expressive的client對我產(chǎn)生了類似父愛的移情，在最后給我的反饋里說到很多時候想保護我，所以有些特別可怕的回憶想說沒敢說。我后來一直在反思如果我表現(xiàn)得更堅定一點，是不是能讓這個client更放心地說出來，但我同時也想讓他知道我并不是無動于衷，我有很多共情……所以真是兩難。

說到共情，今晚上了碩士階段的最后一節(jié)課，談到的就是咨詢師本身是一種變量。有研究證明了即使使用同一種療法，治療同一類來訪者，接受一樣的督導，結果也可能差很多。決定性的因子是咨詢師對療法的信心，對來訪者的信心，和共情。上一集女實習生說要去美國學習共情（好像是這樣吧），其實我覺得共情應該是先決條件，而不是后來學習獲得的……實證派可能會覺得這聽起來太唯心了，但從我自己的經(jīng)歷來看，所謂的死硬理性派，極少數(shù)是生來如此，大部分是人生經(jīng)歷不夠……

最后兩點感慨，我絕對不會給同事做咨詢！督導也不會讓！以及吉瀨姐姐原來是腦外科的啊，這不是醫(yī)院金字塔的頂端嗎！

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第七集

不好意思這周晚了。昨晚下了課看還沒出字幕就先睡了，今天又一天事……

這周的感想一言以蔽之就是能讓我揍一揍反派醫(yī)生不？！看到說不行就用鎮(zhèn)定劑時簡直出離憤怒，悲哀的是我知道確實會有研究者就是這么想的……例如斯金納……所以現(xiàn)在有那么嚴格的倫理審核制度。之前參加過研究倫理的培訓，具體流程不太記得，大致上美國是基于與人類研究對象接觸的程度有不同等級的審查，一般要證明研究不會對人類對象產(chǎn)生危害，如果產(chǎn)生危害，危害需要小于產(chǎn)生的好處。審查委員會一般是三人，沒有直接相關利益。最后的結局看似是孩子懂事所以皆大歡喜，其實是弱勢群體在權勢的威逼利誘下作出妥協(xié)犧牲……

自閉癥這塊我也有一些工作經(jīng)驗，國內(nèi)美國都有。個人最煩的是有些人社交上稍微孤立了一些就叫囂著我是不是有自閉癥。用詞之前請先查明詞的意思好嗎……如果自閉癥這個詞被廣泛濫用，只會拉低它原本的嚴肅和嚴重程度，對于真正的患者而言是一種二次傷害。Word matters. 出于私心在評論里呼吁一下，如果你看到有人濫用亂用，希望你能指出。認真沒什么好羞恥的，“認真你就輸了”只是無知者的遮羞布。

今天戾氣有點重怎么回事……anyway回到干貨輸出。我第一次看到自閉癥譜系／光譜這個名詞時，覺得“譜”很費解，所以先講講spectrum。譜系（spectrum）對立面是獨立的個體，DSM5整體上有個很大的變化就是合并個體，轉變成譜系。估計這也是未來診斷標準的趨勢。原因一是個體之間區(qū)別不是很鮮明，有時明明是同一個人在不同地方會有兩種不同診斷，二是編纂者覺得這樣有助于減少stigma（恥辱）。

光譜：紅－－橙－－黃－－綠－－青－－藍－－紫
個體：（紅）（橙）（黃）（綠）（青）（藍）（紫）

獨立個體確實定義鮮明，但很多時候人是掉在定義之間的，并不是正紅，也沒有那么橙，可能只是其中一個漸變色，這就是譜的意義所在了。
DSM4中自閉癥譜系包含三大分類，Autistic Disorder（自閉癥），Asperger’s Disorder（阿斯伯格癥），Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified（PDD-NOS，廣泛性發(fā)育障礙）。劇中提到的學者癥候群（Savant syndrome）并不是一個獨立的診斷，大約是一種對診斷的補充？……不好意思對DSM4不太熟。DSM5中移除了所有分類，一概診斷為自閉癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder），同時輔以嚴重等級（Level 1－3，3為最嚴重），等級取決于患者需要多大的輔助來完成日常任務。
我們課上也討論過移除分類會讓原本擁有阿斯伯格或者其他具體診斷的人失去歸屬感，我的自閉癥同事也擔心過診斷改變會影響ta的福利，所幸我們郡的政府人員承諾會維持服務和福利的一致性。

無論診斷是怎樣的，自閉癥都有三大特點：受損的語言能力，受損的社交能力，和特殊的行為模式。倫太郎提到自閉癥患者不喜歡意料之外的活動，這是挺常見和關鍵的一點，就是routine對于他們很重要。另外不少影視作品里都會刻畫有超出常人能力的自閉癥患者，比如雨人，事實上絕大部分在公眾視線以外的患者并沒有這些天賦，診斷出自閉癥對于一些家庭甚至是毀滅性打擊——經(jīng)濟上和精神上雙重打擊。目前自閉癥病理尚不明確，所以也沒有治愈的可能……如果病情嚴重，可能一輩子都學不會自己上廁所。不過研究證明早期干預效果很好，也就是越早發(fā)現(xiàn)，越早干預，治療效果越好。我曾經(jīng)和同事去索馬里社區(qū)（對了索馬里的診斷率高于其他種族，原因不明）科普早期干預，如果小孩在適齡時還不說話，或者和父母不是特別親近，或者是感覺到任何不太對勁的地方，最好不要想著長長就好了，而是盡早帶去就診——如果不是自然好，如果不幸是自閉癥，早一點總歸是好的。至于什么年齡該有什么反應，一個途徑是可以咨詢帶過小孩的長輩前輩，另外一個是早教書一般都會有吧，到哪個年齡應該有什么milestone。

我想想這集還有啥……啊，我這周實習時有一個比較離奇的經(jīng)歷，導致我差點意外破壞了醫(yī)療信息保密協(xié)議。當我以為自己破壞了保密協(xié)議的時候我正在和一個client做session，一邊想著我死慘了這得寫多少報告，一邊想著不行不能想我得集中注意力聽client說話。最后其實并沒事，所以是個很好的學習經(jīng)歷……看到倫太郎因為會議的事情走神一直被明良問沒事吧，我立刻想起我這周……感覺這樣訓練了一下注意力集中能力又上升了呢！所以心理咨詢雖然看上去只是在說話，但其實對精神力的消耗挺大的。另外就是最后被敲詐的劇情……看到彈幕里說找古美門都不用這么多錢，其實倒不是錢的問題，一是會被吊銷執(zhí)照（應該吧？雖然我對日本制度不熟），二是禽獸醫(yī)師的名字一旦冠上就很難拿掉了……我很期待倫太郎怎么自證清白。

最后不知道有沒有朋友對日本的臨床／咨詢心理學比較了解，我在想要不要去日本讀phd，所以想多了解一下訊息。另外有朋友留言說想聽我講大麻，因為快畢業(yè)了有點忙，等我忙完這陣可以專門來寫寫成癮。

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第六集

明天出去玩，一會兒要收拾行李，再加上這集也沒太多專業(yè)方面的東西，所以評論會比較短。

STK妹子讓我想起了這周一件事……我有個client每天都處在人生大危機中，一旦危機了接二連三給我打電話，如果我有會面不能接，她就輪著給辦公室里的同事打電話，打完座機打工作手機，直到找到我為止，天知道她怎么知道大家的號碼的……如果還是不行就會直接沖來辦公室。同事評價：危機是她的永久住址。昨天我到辦公室以后一個同事若無其事地說你那個client，那誰，向我要你家住址，我就給她了。我當時第一反應臥槽，第二反應臥槽我得搬家了。然后同事們就笑瘋了……所以倫太郎真是用生命在工作啊orz

這集里有幾個常用的小技巧，一個是記日記，一個是呼吸。我也會教client通過呼吸技巧放松，和小朋友或者精神年齡比較小的人工作的話就需要浮夸一點用肢體表達。成人的話很多人會覺得臥槽好蠢，所以我會講得很簡單，1234吸氣，1234憋住，1234呼氣，還會說我自己也用，雖然蠢但是挺有效的。mindfulness meditation（冥想）最近在美國也很流行，有個老師每次上課前都會讓大家一起冥想，還做問卷研究課前冥想能否提高上課效率。記日記幾乎所有診斷都適用，歸根結底是為了讓client有更高的自我覺察，只要認真做一般都有收獲。記的內(nèi)容一般會和診斷有關，如果有抑郁癥就會讓ta記下情緒變化，有成癮問題的就記什么時候有craving（欲望？渴求？），對應的trigger（觸發(fā)因素）是什么。

另外這集主要槽點集中在實習女醫(yī)生身上。少女心我也有，但拿client發(fā)泄是什么情況！你們沒有倫理課嗎……另外隨便拆別人的信不違法嗎……

倫太郎說STK大概有邊緣型人格障礙（BPD），這個算是蠻常見的診斷，簡單來講就是“非白即黑”思維方式（咨詢師要不是神要不就是屎）。主要治療方式就是談話，我們機構常用的是DBT，藥物最多只能輔助管理情緒波動。BPD治療很難，其中的尺度怎么把握也很微妙，不知道女實習生行不行啊＝。＝

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第五集

這集在吃飯等車坐車課間的碎片里看完了，看的時候感覺有挺多想說的，慢慢捋。

首先，大家，這是電視劇！現(xiàn)實中不會有咨詢師做到倫太郎這個程度。這一整集他都在打破boundary和confidentiality，現(xiàn)實中不太會發(fā)生（或者說我沒見過也不想有這類情況發(fā)生）。日本人的一生懸命，疊上這個行業(yè)好像要為他人的人生負責的特性，誕生出倫太郎這樣的角色好像也不是多令人驚訝的事情。我不想從倫理道德的角度說，我也不反感這樣的咨詢師，只是覺得在現(xiàn)實中這樣的人會很快消耗盡（我們有個名詞叫burn out），難以長久從事這個行業(yè)。我很敬佩認真的人，我有一個同事總被其他人批評太在意client，她自己也說晚上回到家就會想起她那些無家可歸的client，但她是這個機構我最喜歡的咨詢師。
我一直有點自私地覺得雖然我們是helping professionals，也不應該消耗自己去幫助別人，于人于己都不公平。在我看來，共情和戀愛的區(qū)別在于能不能劃清工作和生活的界限。

然后是關于倫太郎在海灘上做的self disclosure（自我揭示？），少數(shù)流派認為therapist不該做任何self disclosure，大部分是比較靈活的。一般認為只要這個自我揭示不是咨詢師為了自我滿足而做，而是服務于咨詢效果的，就是可以接受的。（As long as it's about the client, not about the therapist, then it's okay. 感覺英文更直接） 一般來從事這個行業(yè)的多少有點自己糾結的過去（啊我是指正兒八經(jīng)學院出身，不是江湖郎中那類……），但糾結的程度因人而異啦，不然讓雙親健在家庭美滿的情何以堪……

接著是關于成癮……這塊我知道的比較多，可以一直說！好吧我會控制一下，如果想知道更多可以留言。
先跑個題，那個賭博成癮的漂亮妹子是馬賽克日本的女主角！和社長的對手戲不會出戲嗎！我專注深夜劇好多年哈哈哈！回到正題，很多醫(yī)學/神經(jīng)科學研究證明了賭博成癮的機制原理更接近物質(zhì)濫用成癮，而不是OCD（強迫癥）。隨手找了一篇綜述，有興趣的朋友可以看一看：http://europepmc.org/abstract/med/11447568
因為目前只有賭博成癮是有比較明確的醫(yī)學證明研究，所以DSM只收錄了gambling disorder，其他的網(wǎng)癮啊購物癮啊滾床單癮都沒有。另一方面中國的診斷手冊里是有網(wǎng)癮的，我在國內(nèi)診所實習的短短兩個月也看到很多網(wǎng)癮少年被送去封閉式戒斷中心，甚至我在美國的課上，老師還放過網(wǎng)癮中心的紀錄片。前段時間微博上有關于那些中心有多反人類的文章……表示看了以后心情很復雜。一方面，這塊的研究非常曖昧，而且多是亞洲的研究；另一方面，家長也需要一個詞匯一個診斷，來給這個問題命名。唯一欣慰的是放紀錄片的老師非常中立，沒有居高臨下也沒有批判我們反人類，反而很有興趣，所以我脆弱的自尊和愛國心沒有受傷……
我們機構在接受新client時的intake assessment上就有“你有沒有賭博問題”這一項，緊挨著尼古丁酒精處方藥大麻海洛因可卡因。我倒是從來沒遇到過賭博成癮的client，其他每種都有。不過從劇中來看，這種成癮和物質(zhì)成癮表現(xiàn)出來的差別不是很大，所以應該都是可以套用的。
日本關于成癮的認知還蠻超前的，成癮是一種慢性疾病，大多數(shù)情況下伴隨終身。這兩點都在劇里表現(xiàn)出來了，真的挺讓人佩服的。說是慢性疾病的原因是大腦的構造被改變了，成癮者大腦的executive functions（管控功能？我維基了一下）和一般人不同，他們不能像我們一樣做“理智正常”的決定。目前唯一研究證明有效的能恢復executive functions的療法是CBT（認知行為療法），但每個個體能恢復到何種程度也很難預測。戒不掉癮真的并不只是意志力的問題。
所以那兩個實習生就顯得有點嫩了……三個月當然治不好了，不要拿這點打擊暗戀你的小男生啊姑娘。另外，relapse（復發(fā)、復吸、重新喝酒）幾乎肯定是會發(fā)生的，每個clinician都應該做好這個心理準備。relapse是治療的一部分，并不意味著治療失敗了。去年一門課上老師問過一個問題我一直記得，是從來沒有戒過酒的人戒酒成功的可能性大，還是relapse好多次的人成功率大；答案是relapse多次的人，因為復發(fā)也是一種學習過程。有效的干預方法是識別trigger，建立除relapse以外的應對機制。今晚上課時老師還講了個案例，有一個client戒酒十幾年，有次看NBA決賽時忽然relapse了，因為他最后一次喝酒就是那年看NBA決賽的時候……所以除非發(fā)生，你永遠也不知道自己的trigger都有哪些。
如果大家有興趣我還可以說說大麻，我在華盛頓州，大麻是合法的。我的機構前段時間收了本州第一個因為使用大麻DUI（Driving under the influence，酒駕嗑藥駕）的client，順便機構所在地也是西雅圖歷史上第一次AA meeting（匿名戒酒會）發(fā)生的地方。

其實還有點別的想法，但是有點晚了，和這集也不太相關，所以留到以后說吧。

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第四集

為了不那么話癆這集我也看完再寫。
夢乃還真的是解離性人格障礙（dissociative identity disorder），都2015年了還玩這個梗你們也不嫌cliche……嗯隨便說一點吧，DID是非常罕見的障礙，不知道如果我干一輩子能不能見到一次。DSM5（DSM相關內(nèi)容在第二集評論里）中放寬了DID的診斷標準，原來只能依照client自己報告的兩個或以上人格來診斷，現(xiàn)在旁人的觀察也可以做為依據(jù)；以及回憶斷片不光會在創(chuàng)傷性事件中發(fā)生，日常也可能有。DID舊稱人格分裂，和精神分裂是兩碼事啊啊啊彈幕看著真捉急，精神分裂在第二集評論里也有寫。

小明良吃番茄醬喝水吃金平糖那段太虐了。中文語義里的兒童忽視（child neglect）總覺得有種情況沒那么嚴重的意味，不知道有沒有其他專有名詞，而且多少有種這是別人家事不該干涉的感覺。對國內(nèi)兒童忽視和虐待這塊忽然挺有興趣了，不太清楚一直也沒考慮過。如果有了解的請分享一下~
這是最近第二次在日劇里看到有關child neglect的內(nèi)容，上次是為了N。我有個教授專門做兒童虐待/性虐待的治療，他一直說neglect比abuse更有破壞性，他職業(yè)早期的時候有一個client小時候被neglect，所以學會了用電燈泡熱土豆絲吃，幾十年過去了他還清楚地記得這個細節(jié)，想起來都一陣心痛（所以說我們也是高危職業(yè)啊，內(nèi)心都是別人的創(chuàng)傷）。被虐待的小朋友經(jīng)常自己解釋我被打是因為我做錯了，爸爸/媽媽or whoever揍我是為了糾正我，至少你是關心我的。而被忽視，傳達的信息則是你根本不重要，你的存在沒有價值，所以我懶得管你。前者比后者容易處理，因為站在成人的角度還是很容易就能看到小孩的局限性（我沒錯，我不用替虐待我的人找借口，那時候我小，不懂，現(xiàn)在明白了）；neglect則很有可能導致自我抹煞存在價值，自尊極低。

如果是現(xiàn)實中，我認為倫太郎不該再干預夢乃的case了，應該轉介給自己信任的咨詢師。一是他對夢乃明顯有男女之情，二是他的經(jīng)歷和明良有相似之處，而且看得出他自己的過去還沒整理好，必然會有反移情產(chǎn)生。除非有理論基礎一致的人做密集的督導，否則很有可能整個職業(yè)生涯都搭進去了……當然如果過了這一關，做為心理醫(yī)生/咨詢師則是非常了不起的成長。考慮到這是電視劇，無限危機最后成長的可能性大一點。

艾瑪這集好沉重，說起來大保健場景太喜感了哈哈哈。日語里的心理學專有名詞真奇怪，感覺是意譯過去又用漢字表達，陽性轉移（我猜是positive transference）什么的，有種半文不白的趕腳……請教同行中文怎么翻譯？正向移情？
反派醫(yī)生不會共情很正常，他應該是psychiatrist。就算是心理學專業(yè)的人，如果不是專門學咨詢，也不會做心理咨詢，更何況醫(yī)學背景的人……所以反派和倫太郎明明是術業(yè)有專攻應該合作啊……

最后，那個前首席芭蕾舞者八成有histrionic personality disorder（歇斯底里/表演型人格障礙），符合以下8條中的5條即可下診斷，診斷so easy~（并不是，這個案例比較典型而已）
1不是焦點就不開心?
2不合時宜的色誘
3情緒頻繁波動但膚淺?
4外表很張揚
5講話印象派，沒細節(jié)?
6情緒表達戲劇化很夸張?
7容易被別人說的話帶跑?
8總覺得和別人有很親密的關系，實際并不是?

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第三集
這周換個路線，看完了一起寫。

這次的診斷是REM睡眠行為障礙（Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder），在Sleep-walk Disorders的大類下面。說來慚愧，這章不太了解，上課時跳過去了，也從來沒在檔案里看到過這個診斷。臨時看了下DSM補了下課，診斷標準是睡眠時有很激烈的語言或者其他更復雜的行為，通常在快速動眼睡眠期發(fā)生（至少入睡90分鐘后）。發(fā)病率是0.38%-0.5%，和發(fā)作性嗜睡病有很高相關性（30%左右）。這是DSM5才新收錄的新診斷。順便跑個題，接在后面的是restless legs syndrome，有種哈利波特里的塔朗泰拉舞咒既視感啊……果然好多奇奇怪怪的毛病，不知道的太多。記得我學姐以前說她有client有拔毛癖（一種強迫癥），單詞都不認識，一查整個人都不好了什么的……扯遠了，說回這集。因為不了解這個大類，所以對診斷本身沒什么太多可說的，但可以說說別的。

DV的判定很復雜，因為牽扯到兩個人的power dynamics。一個client有時就已經(jīng)足夠復雜，如果換成一對愛恨交織的couple，難度指數(shù)增長。我有一個client和她男友經(jīng)常打得不相上下，但是男友比較機智不留明顯傷痕，所以no contact order都是針對她的，每次一有什么進監(jiān)獄的也是我client。倒也不是說這么麻煩就放手不管了，DV幸存者確實特別特別需要家庭系統(tǒng)以外的支持，只是現(xiàn)實中有時并不是一方暴打另一方這么單純的劇本，所以也要避免一腔熱血。實習生故意弄掉筆的地方簡直太機智。對周圍小動靜有過激反應也是PTSD的診斷標準之一。在這集倫太郎的慎重處理很棒。看到倫太郎舍身陪睡（哪里不對）的時候我衷心感謝我不在醫(yī)院而是在outpatient機構，有明確的區(qū)分工作/生活的時間點。

一開始首相新聞官要求延時或者一起吃飯，且不論倫太郎是為了等妹紙拒絕了，此處的拒絕是很有道理的。拒絕一起吃飯是boundary問題，拒絕延時是首相新聞官有足夠的支持系統(tǒng)，不繼續(xù)陪著他他也應該沒問題。以前有教授和我說50分鐘并沒有什么神奇的效果，如果有必要，那把session拉長也沒關系。所以想問問別的同行對時間是怎么看的。

這周好簡潔（拇指

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周四晚上下了課一邊吃貓拌飯一邊看第二集。為了方便閱讀，按時間倒序吧。依然發(fā)散式邊看邊暫停邊寫……感覺我的評論太實時性了，其實應該發(fā)B站彈幕，但是好不容易打那么多字被清好心疼=。=大家姑且容忍一下我的毫無結構。

第二集
一開始和另外一個學生的對話不能算心理咨詢，最最基礎的一點就是不能給認識的人咨詢，這點我覺得無論是對boundary多么靈活的從業(yè)者應該都會贊同。想想就能理解了，一旦對話很深入，會有種剝光衣服站在展示臺上給therapist觀察的感覺（這個比喻來自我的client）。如果生活中還有別的交集就很難做到了，就算做到了以后如果碰面也會很尷尬。但是戀愛相談肯定沒問題！教點呼吸技巧緩解焦慮也完全沒問題！后面說精神醫(yī)生不能戀愛完全就是自我吐槽。話說我也戀愛有障礙，一直覺得如果這塊不補全，做咨詢師多少有點局限。

文藝作品里有個挺常見的精神疾病梗，覺得周圍親密的人是冒牌的，叫卡普格拉綜合癥（好吧我承認我剛剛去維基百科了一下）。其實很少見，也并沒有收錄在DSM里。只是這個癥狀太吊詭所以在影視劇里很有看頭才這么流行。說到DSM，全稱是The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊，是美國所有精神健康從業(yè)人員的指南，下診斷時一般都要對照里面的標準，目前出到第五版。現(xiàn)在中國的診斷手冊也是在DSM的基礎上編寫的。剛剛拿出了我的DSM，打算看看這個作家是什么診斷，為了寫評論我好拼……大家有空可以谷歌一下DSM有多厚。目前感覺應該在schizophrenia spectrum（精神分裂譜系）里。先看劇，如果是這個診斷一會兒再來寫下精神分裂。

反派醫(yī)生（對不起記不住名字）給的診斷是妄想型統(tǒng)合失調(diào)癥……當時立馬的反應是這特么什么鬼！谷歌了一下才發(fā)現(xiàn)就是Paranoid schizophrenia，偏狂型精神分裂癥（維基百科：http://ja.wikipedia.org/wiki/統(tǒng)合失調(diào)癥）。
這個診斷按目前表現(xiàn)出來的癥狀來看挺合理，我同事大概也會寫這個。不過無論是按這個劇情展開還是按表現(xiàn)出來的癥狀，目前的證據(jù)都有點少。另外在新的DSM5里，精神分裂下面的分類已經(jīng)被移除，取而代之的是一個譜系。DSM4中的分類包括paranoid（偏執(zhí)型），disorganized（紊亂型），catatonic（僵直型），undifferentiated residual（其他）。移除的原因是每個類型并沒有那么穩(wěn)定，也沒有足夠的臨床科學證據(jù)證明每種類型間的決定性不同。然后果然提卡普格拉綜合癥了……我之前說過，DSM中并沒有這一條，一般把這類癥狀解釋成delusion，也是精神分裂的診斷標準之一。說到delusion，對應的還有hallucination；區(qū)別在于hallucination是看到聽到什么不存在的東西了，delusion是一種錯誤的信念（比如我是救世主轉世），無論證據(jù)怎么相左都是“我不聽我不信”。

關于下診斷，我一直覺得很難。特別是在美國大部分機構都要求在初次見面一個半小時的intake后寫出診斷，也有過client會做好功課故意扮演某種疾病的討論。看到倫太郎說依據(jù)是感覺的時候好辛酸！我也有過和督導說感覺不對，但是督導完全沒有在聽我說什么的經(jīng)歷……太辛酸了真的秒懂。好了打住，不能再說我督導了……

反派醫(yī)生說的偏執(zhí)狂精神分裂不能只靠談話治療完全正確（啊前提是診斷正確的話），但是一般這類也不愿意吃藥（你們是秘密組織派來給我下毒的，我絕對不吃你們給我的東西）。在美國，至少在我州，除非能證明患者對他人/自己/公共物品有危害性，否則是不能強制入院的。所以很遺憾但是沒有辦法，好多人只能放著不管。我見過一個client一直堅信自己是FBI，在第一見面一個小時后怒炒我同事和我魷魚，因為我們問了她“你相信自己有超能力嗎”（這是常規(guī)問題，每個人都要問的）。五郎說的柔道和空手道比喻，簡直不能更贊。

便秘的正片……我也想要這種督導/前輩啊！！QAQ

看到彈幕里說騙到心理醫(yī)生的……其實心理醫(yī)生/咨詢師也是正常人，并不是FBI特工（啊歡迎特工出來打我臉）。可能觀察力會強一點，但大家周圍應該都有這種類型的人吧，比較會讀空氣，能看出情緒變化什么的。職業(yè)上的優(yōu)勢最多也就這種程度吧……心理醫(yī)生/咨詢師能讀人心這種誤解應該被辟謠好多次了，但還是想再說一遍。如果你在找咨詢師，對方打包票能“治好”你或者故作高深狀好像看透你，請炒ta魷魚。

倫太郎最終給出的診斷是短期精神病性障礙，brief psychotic disorder，是之前說的schizophrenia spectrum（精神分裂譜系）下的一種。符合診斷標準，A，有delusion，B，持續(xù)一天以上一個月以下。這不是常見的診斷（可能因為我們這里醫(yī)保不包？），DSM給出的說明是通常伴隨有psychotic癥狀的抑郁或者bipolar，或者和物質(zhì)濫用相關。雖然少見，但還是挺令人信服的。

最后說下倫太郎和作家老師那段對話，如果是長期的對談，最后能解釋這些隱喻是可能的，短時間內(nèi)做這種解釋的話，沖擊性很大，有可能產(chǎn)生resistance（如果來訪者本人沒有意識到的話），反而不利于therapy，不過這是電視劇，得壓縮在一集里可以理解。精神分析經(jīng)常被詬病的一點就是太多隱喻，什么都是隱喻。有時會覺得自己在搜集線索解讀答案，也有client形容過自己不知道到底怎么回事，好像身處推理小說中，周圍都是謎團。作為半個推理小說迷，我好像在某種意義上也把愛好當職業(yè)了呢。

感覺第二集專業(yè)性強了不少，我都拿出DSM了……比第一集好看，會繼續(xù)追下去！
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就回復提到的幾點，在開頭做個說明。
我不是為了質(zhì)疑本劇的專業(yè)性寫了這個帖子，畢竟一我不在日本二這是電視劇三我也覺得自己資歷不夠。主要是想從我的專業(yè)經(jīng)歷講講我的看法（和吐個槽），每個個體和從業(yè)者的經(jīng)歷都是不同的，我也只能代表我知道的心理行業(yè)。寫這個的目的是忍不住感想（吐槽），也想看看別的同行怎么說，還想讓其他行業(yè)的觀眾大概了解一下現(xiàn)實是個什么情況。
從第一集來看本劇應該是有專業(yè)人士做顧問的，只不過精神分析是西方發(fā)源，在日本的接受程度怎么樣我也不了解，我倒是在搜某些evidence based practice的時候看到日本有pilot study（先鋒實驗？）的論文。這個流派式微很正常，現(xiàn)在什么都要講究證據(jù)數(shù)據(jù)，心理學學術界很多人都希望證明自己是“科學”的，出錢的政府或者保險公司也要咨詢師拿出有所進展的證據(jù)，所以evidence based practice（我不知道怎么翻譯，就是用大量實驗證明的療法，特地是快，手冊化，經(jīng)過充分培訓后誰都能做）很流行。傳統(tǒng)的精神分析初期培訓投入很大，入行后咨詢師也要花大量時間和來訪者建立關系，而且又像佛洛伊德的學說一樣無法證偽，簡直是各種意義上的吃力不討好。再加上咨詢/臨床心理學概念進入東亞時，這個學說流派已經(jīng)沒那么流弊了……所以看到有以這個為主題的劇其實挺開心的（雖然目前為止劇情真的有點看不下去
最后關于中英夾雜，因為這些概念我是在美國學到的，所以好多不知道對應的中文是什么QAQ，以后我會盡量在后面用括號標出意思。
以下是一開始寫的評論。
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雅人叔粉外加半個同行，剛看開頭幾分鐘就覺得有好多想說。對日本心理行業(yè)不是很了解，就只說說我知道的部分，歡迎指正。邊看邊暫停邊寫，希望不棄劇。

第一集
剛看開頭一小段車里和首相新聞官（謝謝小海糾正，我還以為是首相）的session就有好多想說的，估計不能以單純的觀眾心態(tài)看這部劇了，有點可惜。
關于“適時的身體接觸”，其實流派不同對于身體接觸的觀點出入很大，美國不少機構都有no touching policy。我理解的出發(fā)點有兩個，一個是為了避嫌，另外一個是傳統(tǒng)精神分析流派（佛洛依德和費倫齊）極力反對身體接觸。但我也見過對boundary比較靈活的從業(yè)者，甚至有老師鼓勵少量適當?shù)纳眢w接觸。我自己沒有什么特別強烈的禁忌……不過一般也不會主動去碰來訪者，目前為止只拒絕過一次來訪者要求的身體接觸。
“要不然就辭職別干了吧”，amplification。不知道是不是出自motivational interviewing，反正我是在MI里學到的。用通俗的話說就是激將法，但是要慎用……大家都懂。
最后50分鐘的session和同理是世界通用啊。

其實心理咨詢有很大的一個stereotype是客戶群體都是中產(chǎn)階級以上，反正至少在美國，大部分的服務都發(fā)生在中產(chǎn)以下的群體里，這個職業(yè)也沒有大家腦補得那么光鮮。

阻止跳樓這段……我真不知道我遇到了會怎么做，應該不會沖上去，因為沒有受過這方面的系統(tǒng)訓練，而人命的責任太重大了= =我大概會打電話給crisis line。感覺安排這個展開也是為了迎合觀眾的預期啊，覺得心理咨詢師/醫(yī)生就是能干這個，自己成不了神，在電視劇里看別人成為神也很有快感。跑題一下挺久以前看love shuffle時第一次聽說求死本能，后來在自殺傾向評估的課上又聽到這個概念，嘛估計在這個階段的就是真的救不了了。

講課這段其實是移情（transference）和反移情（countertransference），目測叔在美國讀的psychodynamic psychoanalysis。精神醫(yī)生（這里是指psychiatrist嗎？psychiatrist不太會有移情呢）和client結婚應該是違反職業(yè)道德會被吊銷執(zhí)照的吧？關于他們的code of ethics我不是很了解，但猜測和我們的差不多。關于“戀愛是短暫的精神疾病”，我好像真的在哪兒看到過這個研究！一下想不起來……但大概是腦神經(jīng)科學家又觀察大腦這里亮了那里亮了，然后大家相互比一比，這樣……
“治療病人，讓病人最終能愛上治療者之外的人”，這段話好想給我督導看=_,=

喝酒時說到了叔學的是精神分析（果然），分歧在于神經(jīng)科學基礎的心理學和精神分析。這種分歧美國也有很多，西岸多neuroscience和手冊化的流派（我校也是），據(jù)說精神分析集中在新英格蘭地區(qū)。職業(yè)不同流派取向也不同，我的機構因為是政府出資，所以非常evidence based；此外我感覺醫(yī)科出身的人也會傾向evidence based practice。五郎說的兩邊都沒錯并不完全是打圓場，事實確實如此。

PTSD，創(chuàng)傷后心理壓力緊張綜合征。EMDR，Eye Movement Desensitization and Reprocessing。PTSD是個很常見的診斷（至少在我實習的機構是），這點我一開始還小驚訝了一下……EMDR是針對PTSD的常見療法，也是EBP，很多研究證實了它的有效性。但我一個教授一直很懷疑這個療法，我本人并沒有做過所以不是很清楚……我知道香港大學有教授在做EMDR和傳統(tǒng)東方哲學結合的研究。如果有同行歡迎補充。

關于咨詢地點，首相新聞官是在車里進行session的，倫太郎也曾邀請另外一個來訪者去喝咖啡。傳統(tǒng)的精神分析對地點要求很嚴格因為要保證consistency（不過這一路看下來，叔不是完全傳統(tǒng)的），我也聽counselor朋友說在辦公室里和我聊天很微妙，我沒有自己專用的辦公室所以感觸不深……但現(xiàn)在，至少在美國，這點還是比較靈活的。我在星巴克里做過咨詢，還在倉庫里做過……說起來都是淚。

看到蒼井優(yōu)去拿藥，留意到給了很多細節(jié)特寫的鏡頭。其實下診斷不是做福爾摩斯啊，就算我大致傾向精神分析，也認為診斷應該是一個科學系統(tǒng)的過程，不是靠觀察細節(jié)可以得出結論的（雖然也有爭議說DSM本身就不科學，但已經(jīng)是我們目前所擁有的最統(tǒng)一標準的東西了）。不過也可以理解，拍成這樣確實很拉風可以讓觀眾看得很愉悅。此外辦公室里還有沙盤？我在國內(nèi)時經(jīng)常聽說沙盤，來美國反而一次沒聽說過。據(jù)說并不是真正研究證明過的有效療法，所以在這里不是很受歡迎。如果有同行也請科普一下我……

兩倍時間看完了第一集，感覺專業(yè)和劇情都有點弱，再觀望一下考慮要不要追。

這篇影評有劇透